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医療安全研修会でアナフィラキシー対応を学ぶ 3

医療安全研修の2番目は、
医療安全基礎研修「危ないから どないか しやんなあかん!!」です。
まず、東師長(医療安全管理者)より、おかたに病院の「医療安全のための報告書」統計や、針刺し事故数などの報告がありました

20140620an0013 (1)

医療事故(過失の有無に関係なく医療の全過程において患者に起きた有害事象)の死亡者は年間2~4万人と、交通事故の5倍以上!!ということに驚かされました
医療行為には必ずリスクが伴うことを前提として、できるだけ安全に医療を行うためには、人間の行動の法則を知ることが重要です。

人間の行動は「人間の特性」「環境」で決まると言われています。(心理学者レヴィンより)
人間の生理的特性として、体温が低い時は眠気を感じ、注意力が低下します。
そのため、夜明け前にエラーをすることが多いのです
また見たいものを見て、聞きたいものを聞くというのもあり、聞き間違い等はそうやって起こります。

20140620an003.jpg

人間の特性を実感するために、バスケのパスをしているVTRも見ました。
どんなVTRかは内緒ですが、自分の目が信じられなくなりました…
(興味を持たれた方は、YOUTUBEで selective attention test  と検索してみて下さいただし、ちゃんと指示に従って見て下さいね~

ルールが複雑だったり、時間がなかったりといった環境も重要です。
人が100回に1回エラーをするとして、ちゃんとしたダブルチェックをすることで、
単純計算で、100×100=10,000回に1回のエラーに減らせるという話も新鮮でした
いろんなエラーの要因を知り、どう改善していくかを考えていくことが、大事だと思いました。

20140620an0013 (2)

1時間半の間に、ぎっしり中身の詰まった密度の濃い研修でした。
とっても楽しく、ためになりました

プロフィール

おかたに病院看護部

Author:おかたに病院看護部
奈良市南京終町にある、地域に根ざしたおかたに病院の看護部ブログです。
看護師のこと、職場のこと、看護学生のこと、看護体験のこと、キラリ看護・・・などなど、病院でおこるいろいろなことを書いていきたいと思います♪

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